• 智能问答| 无障碍 | 移动版 | 繁體版 | English |

    阳江市医疗保障局关于《阳江市人民政府关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》的解读
    来源:阳江市医疗保障局 时间:2021-12-03 15:04 【字体: 】 浏览量:-
    转载分享:


      一、文件的制定背景说明

      为维护职工的合法权益,保障职工在生育和实施计划生育手术期间获得基本的医疗和生活保障,均衡用人单位生育费用负担,促进公平就业,省政府公布了《广东省职工生育保险规定》(省政府令第287号),明确从2021年10月1日起施行,省政府于2014年11月6日公布的《广东省职工生育保险规定》(省政府令第203号)同时废止。我市原有生育保险相关政策主要依据省政府令第203号制定,为确保如期贯彻实施省政府令第287号和确保新旧政策的有效衔接,根据省政府令第287号的规定,结合我市实际,市政府于2021年11月25日印发了《阳江市人民政府关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》,提出了贯彻落实省政府令第287号的有关要求。

      二、法律法规政策依据

      (一)《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第287号)

      (二)广东省医疗保障局《关于贯彻实施<广东省职工生育保险规定>有关工作的通知》(粤医保函〔2021〕239号)

      (三)《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》(广东省人民政府令第227号)

      (四)《广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(粤医保规〔2020〕3号)

      (五)《阳江市人民政府办公室转发广东省人民政府办公厅关于印发广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》(阳府办〔2020〕2号)

      (六)《关于调整我市生育保险产前检查定额结算有关事项的通知》(阳医保法规〔2021〕82号)

      三、政策解读和起草说明

      本次起草《阳江市人民政府关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见(送审稿)》,结合我市实际提出的贯彻意见涉及内容包括:

      (一)缴费基数和缴费比例

      根据《阳江市人民政府办公室转发广东省人民政府办公厅关于印发广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》(阳府办〔2020〕2号)要求及省政府令第287号第七条规定“生育保险费和职工基本医疗保险费合并缴纳,由税务部门统一征收管理。用人单位缴费基数为本单位职工基本医疗保险缴费基数,缴费比例为原参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和”,城镇职工医保与生育保险进行合并征缴,生育保险的缴费基数调整为本单位职工医保缴费基数,缴费比例为原参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和,并建立动态调整机制。

      (二)产前检查

      1. 就医确认:根据广东省医疗保障局《关于贯彻实施<广东省职工生育保险规定>有关工作的通知》(粤医保函〔2021〕239号)第三点规定“参保人原则上选定一家定点医疗机构作为享受产前检查待遇的定点医疗机构”及《广东省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(粤医保规〔2020〕3号)附件3《全省医疗保障经办政务服务事项办事指南参考样本》第42页,关于“产前检查就医确认”事项中明确产前检查需进行就医确认。因此,在贯彻意见中明确产前检查继续执行现行的就医确认相关政策,取消分娩住院就医确认。

      2. 产前检查项目内涵

      根据《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》(粤人社规〔2014〕6号)规定,我省各地市从2015年1月起均将产前检查项目分为常规项目和备查项目,我市出台的《阳江市职工生育保险办法》(阳府〔2015〕45号)也严格按照粤人社规〔2014〕6号文件规定的产前检查项目执行至今。省政府令第287号第十三条第(一)点规定“生育的医疗费用。包括符合国家和省规定的产前检查、终止妊娠(含宫外孕终止妊娠)、分娩住院期间的费用,终止妊娠、分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用”,该条款未明确产前检查的项目内涵,为避免业务经办人员及群众对产前检查项目内涵产生争议,因此,在贯彻意见中明确继续执行现行的产前检查项目内涵。

      3. 产前检查按定额结算

      省政府令第287号第二十条规定“职工在参保地定点医疗机构就医或者经备案后在省内异地联网医疗机构就医发生的生育医疗费用,由医疗保障经办机构按照规定与定点医疗机构直接结算”,该条款虽未明确产前检查的结算额度,但明确生育医疗费用需按规定与医疗机构进行结算。考虑到2016年国家开放二胎以来我市生育保险基金历年亏损的情况,实施产前检查定额结算是控制医疗费用增长、确保基金良性运行的必要手段之一,因此,在本贯彻意见中明确继续实施产前检查按定额结算的方式,具体的定额标准根据我市有关规定执行。

      (三)生育医疗费用结算方式

      根据省政府令第287号第二十条规定“职工在参保地定点医疗机构就医或者经备案后在省内异地联网医疗机构就医发生的生育医疗费用,由医疗保障经办机构按照规定与定点医疗机构直接结算”,我市现行的生育医疗费用结算办法是由市社会保险基金管理局与定点医疗机构协商一致确定的,因此,在贯彻意见中明确继续执行现行的单病种定额结算方式,定额标准由市级医保经办机构根据职工医保基金运行情况、生育医疗费用增长情况和国家、省、市有关政策变动等,与定点医疗机构协商后,报市医疗保障局审定后执行。

      (四)生育津贴

      根据省政府令第287号精神,职工享受生育保险待遇(含生育津贴)的前提是用人单位按时足额缴费。根据广东省医疗保障局《关于贯彻实施<广东省职工生育保险规定>有关工作的通知》(粤医保函〔2021〕239号)第二点规定“职工享受的生育津贴超过30天的,原则上按月发放,享受生育津贴期间按规定连续参保”,因此,在贯彻意见中明确“用人单位在职工享受产假或计划生育手术假期间按时足额缴费,且已垫付国家或省规定假期天数的生育津贴后,按规定向医保经办机构申请拨付生育津贴”。

      (五)未就业配偶生育医疗费用支付标准

      省政府令第287号第十八条规定“职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇,参照职工所在地级以上市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行”,我市城乡居民医保报销比例根据医院级别不同设置为60%-90%,纳入城乡居民医保支付范围的生育医疗项目也与生育保险不一致,因此,在贯彻意见中明确职工未就业配偶生育或施行计划生育手术的,其纳入生育保险支付的项目和报销比例按照我市城乡居民基本医疗保险的标准执行。

      (六)政策衔接问题

      因省政府令第287号与现行政策《阳江市职工生育保险办法》(阳府〔2015〕45号)在待遇标准上有所调整,为避免业务经办人员及群众对待遇享受条件和开始时间产生争议,在贯彻意见中明确以出院结算时间为节点,贯彻意见执行之日前出院结算的,按照原政策执行。

      省政府令第287号的生效时间为2021年10月1日,我市生育保险新政策执行时间与省政府令第287号一致,也是从2021年10月1日开始执行。


    文档附件:

    关于我们 | 网站帮助 | 网站地图 | 隐私申明 |

    主办单位:阳江市人民政府办公室

    管理维护:阳江市政务服务数据管理局

    网站标识码:4417000019 备案序号:粤ICP备16010311号-3

    网站报障:0662-3367662   粤公网安备 44170202000121号